如何识别与管理急性偏头痛，一文搞定

偏头痛是临床常见的一种慢性神经血管性疾病，各国报道的年患病率，女性为3.3%-32.6%，男性为0.7%-16.1%。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多见于青春期。偏头痛对生活质量的影响很大，超过1/2的患者的头痛会影响工作或学习，近1/3的患者会因头痛而缺工或缺课。

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引发偏头痛的诱因有很多，对于临床医生来说，要想更好地理解潜在触发因素是如何引起偏头痛，最重要的是了解：（1）触发因素的异质性；（2）感知触发因素的频率和强度；（3）患者控制触发因素的努力，以及（4）区分偏头痛真正的触发因素和先兆症状之间的细微区别。只有认识到这4个问题是如何影响患者的体验，才能使临床医生最佳地管理偏头痛患者。

触发因素的异质性

由于引发偏头痛患者出现头痛的原因有很多，其触发因素具有异质性，因此认识触发因素和感知触发因素中各种各样的潜在刺激极巨挑战。通过对60年期间进行的85项研究（涉及27,000多名参与者）的荟萃分析显示，（1）大多数经历频繁头痛的人——包括偏头痛患者——至少有1个触发因素；（2）压力是患者最常提及的触发因素，其次是睡眠和环境因素。

触发频率和强度的感知差异

异质性超出了触发因素和感知触发因素；发生频率和强度也可能存在很大差异。在一项横断面观察性研究中，300名头痛患者被要求按频率和强度对33个触发因素进行评级。结果发现每月最常遇到的触发因素是空调和咖啡因（均为30天）；其次，红酒被认为是最不常见的触发因素（0天）；此外，人与人之间的异质性是显著的——每个触发因素的大多数范围跨越15天或更久。

人们普遍认为会增加头痛频率的触发因素是压力（75%）、不吃饭和脱水（均为60%）。坚果和咸的食物增加头痛的可能性最少（均为0%）。与感知触发频率相似，人们对触发强度的认知也有很大的差异，每个触发的范围都超过50%。

即使研究中存在2例患者对诱发头痛的触发因素的重要性有相同的认识，但在遇到触发因素的频率中观察到的异质性仍然存在。此外，大多数头痛患者不认为触发因素只是存在或不存在。相反，他们对感知触发因素的强度有不同的看法。患者之间的这些广泛差异使得临床医生很难预测单个头痛患者将如何评估这些触发因素。

患者的触发信念系统

许多偏头痛患者使用所谓的触发信念系统来创造一个安全和受控的环境来避免头痛发作。确实，知觉常常能够决定如何触发头痛，但同时也增加了管理头痛患者的复杂性。一项涉及200多名患者的研究显示，对头痛的感知控制和影响与头痛的严重程度有关。另一项涉及300多名寻求头痛治疗的患者的试验表明，那些有信心更好地管理头痛的参与者，也认为他们自己可以控制影响头痛的因素。虽然避免触发因素属于积极应对策略，但同时也引发了更多的焦虑。

触发回避也会导致生活质量的下降。例如，建议患者通过体育锻炼来预防和管理偏头痛，但80%的偏头痛患者由于害怕触发头痛发作，就选择避免体育锻炼。最近的一项研究发现，较高的焦虑评分与较频繁的回避体力活动有关。有身体担忧的参与者避免剧烈运动的可能性大约是其他人的8倍，而那些提到认知问题的人避免进行中等强度的体育锻炼的可能性要高出5倍以上。

由此看来，尽管通常建议患者要避免触发因素，但在某些情况下，由于患者的焦虑增加，可能会导致更多的偏头痛发作。因此，尽管对于某些具有真正生物学机制的触发因素而言，避免可能是最好的选择，但最好通过逐渐暴露和脱敏的方式来处理因预期性焦虑或恐惧而引起的触发因素。

如何区分真正的触发因素和先兆症状

临床医生如果能将偏头痛的先兆症状与实际诱因区分开，可以为患者提供最佳治疗。然而，要做出区分并不总是那么容易。先兆症状通常在偏头痛发作前2-48小时（或更长时间）出现。症状包括情绪和活动的变化、易怒、疲劳、渴望食物、反复打哈欠、颈部僵硬和畏光。由于这些症状甚至可以持续到偏头痛的先兆阶段之后，它们往往会被误解为真正的偏头痛诱因。已经发现30%-80%的偏头痛发作都伴有先兆症状。颈部疼痛、畏光和对食物的渴望往往与偏头痛的真正诱因相混淆。

偏头痛症状出现的时间

了解症状与偏头痛发作之间的间隔时间是至关重要的，因为这可以帮助确定它是实际的触发因素、先兆症状还是其他表现。偏头痛发作的4个阶段可分为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期。这4个阶段的特征是特定的症状，这些症状通常（但并非总是）沿着时间表发生（如下图）。虽然这个症状时间表可以帮助指导临床医生和偏头痛患者，但重要的是要了解这些阶段并不总是单个发生，而是经常有明显的重叠，这就可能误导临床医生和患者。

常见的触发因素

➤压力：压力是偏头痛患者最常自我报告的触发因素，许多研究表明，压力与偏头痛之间存在联系。然而，回顾性和前瞻性的日记研究还不能证实压力大和急性偏头痛发作之间的联系。此外，还有研究表明，在假期或休息日时，偏头痛的发生可能性较小，但放松并不起作用。疲劳比精神疲惫或失眠更常见，这使得研究人员猜测疲劳是一种先兆症状，而不是偏头痛的原因。更令人困惑的是，研究发现，从第一天到第二天的压力减少与第二天的偏头痛发作有关，由于所谓的失望效应，它可能成为偏头痛发作的预测指标。

➤月经：月经似乎是女性最常见的偏头痛触发因素。一项为期3个月的大型研究表明，偏头痛的患病率和持续性增加高达96％。此外，日记研究表明月经是一个触发因素，在一项基于人群的试验中，超过一半的女性偏头痛患者报告偏头痛发病率增加。然而，实际上只有4％的人在月经期患有偏头痛。

➤饮食：食物似乎是偏头痛的几个促成因素之一，而不是唯一的因素。在大多数患者中，禁食是研究最多且持续的偏头痛诱因之一，似乎在较长时间的禁食中更常见。脱水不认为是原因；相反，这可能是由于血糖过低导致。一项涉及3,000多名女性的试验表明，患有偏头痛的女性的饮食质量比没有偏头痛的女性要低。其他规模较小的研究表明，低脂素食和生酮饮食有益于健康。此外，肠易激综合征和偏头痛患者可能会受益于不吃这些刺激食物，从而改善了偏头痛的频率和肠道症状。

➤天气：一些小型研究评估了天气与偏头痛之间的联系。一项涉及77名偏头痛患者的研究表明，略高于一半的人对至少一种天气因素（即气压变化，闪电，温度和降水）敏感。另一项涉及238名参与者的研究表明，在高压，低风速和日照增加的日子里，偏头痛发作频率增加没有统计学意义，但他们认为这种相关性值得怀疑。一项针对90人的研究发现，闪电是偏头痛的独立危险因素。

➤感觉刺激：虽然视觉、听觉、嗅觉和其他感觉刺激已被证明会引起易感个体偏头痛，并加剧偏头痛强度，但很难确定这些是真正的诱因还是先兆症状。事实上，偏头痛患者对各种感觉刺激的不适阈值较低。在所有感觉刺激中，气味是最常见的触发因素。有研究表明，每10个偏头痛患者中就有7个是因为气味触发了偏头痛的发作。常见的气味刺激包括香水、油漆、汽油、漂白剂和腐臭气味。同时，还发现烟雾和废气存在问题。

如何管理偏头痛患者——推荐策略

➤要求患者记录头痛日记，这样可以消除错误的回忆，对偏头痛的频率和严重程度有更清晰的了解。记录内容包括症状和其他重要因素——错过工作时间、取消家庭活动、恶心和呕吐等。记录日志可以发现具体的触发因素，从而可以通过改变某些行为消除或适应这些诱因。它还可以向患者揭示，某些触发因素在预测偏头痛方面可能并不像最初想象的那样有用。

➤建议患者关注健康的生活方式选择，包括保持健康的体重、获得充足的睡眠和定期锻炼。一些研究表明，健康的生活方式比预防性药物更有效。虽然行为上的改变，比如适应某些噪音，被认为不是一种健康的生活习惯，但如果它能提高个体耐受性，从而减少偏头痛发作，那么它最终就会成为一种健康的生活习惯。

➤如果观察到患者害怕在发作间期经历偏头痛，需要积极治疗。如果不加以控制，这种情况可能会导致患者出现慢性偏头痛和药物过度使用的情况。虽然正确的急性药物可能就足够了，但有时认知行为疗法和生物反馈技术可能是必要的，因为这可解决可能干扰成功治疗的行为问题。

➤如果患者偏头痛发作频繁且难以识别出独特的诱因，需采取预防性治疗，降低大脑的兴奋性，从而使患者不易发作偏头痛。

文献索引：Identifying Acute Migraine Triggers. AAN 2021.